Начало купального сезона – это не только пора отпусков и приятные выходные у воды под солнцем. Врачи называют этот период сезоном так называемой травмы ныряльщика. Как показывает статистика, каждое лето от последствий неудачного прыжка в воду гибнет и становится инвалидами большое количество людей.
Что делать, если вы или ваш близкий человек получил такую травму, на какие тревожные признаки обратить внимание и какие первоочередные меры принять? Об этом рассказал врач-нейрохирург, травматолог-ортопед, руководитель службы спинальной хирургии и лечения боли Ильинской больницы, д.м.н. Сергей МЛЯВЫХ генеральному директору благотворительного фонда «Правмир» Татьяне АПАТОВОЙ.
СМОТРЕТЬ ИНТЕРВЬЮ ↓
– Сергей Геннадьевич, сегодня мы говорим о такой насущной проблеме, как травма ныряльщика. К сожалению, во время летнего сезона, как мы видим в т.ч. и по статистике фонда «Правмир», такая травма приходит во многие дома. Давайте вначале поделимся с читателями информацией, каковы наиболее распространенные симптомы травмы спинного мозга и, в частности, травмы ныряльщика?
– Если мы говорим о травме ныряльщика, то подразумеваем в первую очередь травматическое воздействие на шейный отдел позвоночника. И те симптомы, которые возникают, будут складываться из повреждения непосредственно позвоночника, повреждения связок, повреждения межпозвонковых дисков, переломов позвонков и возможного повреждения спинного мозга и его корешков. И безусловно, если травма касается не только костей, но и центральной нервной системы (а спинной мозг является ее отделом), то эта травма будет осложненная, более тяжелая, и большее количество симптомов ее будут сопровождать.
В первую очередь, это, безусловно, боль, которая возникает при любой травме. Это ограничение движений в шейном отделе позвоночника. А если к ним присоединяется повреждение центральной нервной системы, то это возможность развития парезов, параличей, то есть обездвиживания конечностей. Это нарушение различных видов или всех видов чувствительности. И более серьезные, более глубокие повреждения – это повреждения функции тазовых органов, повреждения вегетососудистой системы, вплоть до нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой функций.
ИНФОГРАФИКА. Посмотреть и скачать
– В случае получения травмы ныряльщика в течение какого времени необходимо обратиться к врачу?
– Если человек почувствовал какие-то из перечисленных мной симптомов, то, чем раньше он обратится за квалифицированной медицинской помощью, тем лучше. Если пациент сам может обратиться к врачу, то, к счастью, ему повезло, и у него достаточно легкая травма. Что касается тяжелых повреждений, здесь сам пациент, как правило, к врачам обратиться не может, и все будет зависеть от помощи окружающих. Что касается травм центральной нервной системы, и, в частности, травмы спинного мозга, в этих случаях чрезвычайно важным является оказание специализированной медицинской помощи пациенту в первые 6 часов после травмирования.
На самом деле это очень короткий срок. Сложно представить, чтобы максимальное количество пациентов с травмой ныряльщика настолько быстро могли попасть в специализированный стационар. Это сложно даже в самых развитых странах. Но, тем не менее, именно 6 часов является тем золотым стандартом, когда есть еще достаточно высока возможность обратимости этой травмы.
– Всем получившим травму ныряльщика необходима операция?
– К счастью, не всем. Показания к хирургическому лечению травмы позвоночника или осложненной травмы позвоночника шейного отдела четко ограничены. И, наверное, наиболее частые из этих показаний – это признаки сдавления спинного мозга, не просто повреждение, а именно сдавление.
– Как это выглядит на практике?
– Когда человек ныряет и ударяется головой о дно или препятствие, которое погружено в воду, в результате кинематического движения часть позвонков фиксирована, а часть – смещается. При этом либо ломаются позвонки, либо разрываются связки и межпозвонковые диски. И в результате смещения происходит фактически пережатие, сдавление, смещение спинного мозга. И в этой позиции смещение может и остаться. Или часть сломанных осколков позвонков может внедриться в позвоночный канал и тем самым также прижать эти нервные структуры. И вот именно диагностика этого повреждения очень важна в первые часы. Еще раз повторю, здесь требуется специализированная помощь. То есть должен быть как минимум компьютерный томограф, чтобы мы увидели все произошедшие смещения и обратили внимание на сдавление спинного мозга. Именно это будет являться основным показанием к хирургическому лечению. Что делает хирург? Хирург должен освободить спиной мозг, он должен устранить смещение, восстановить взаимоотношения между позвонками, увидеть под микроскопом, что спиной мозг освобожден. И уже в освобожденном состоянии требуется зафиксировать с помощью специальных имплантов ту нестабильную часть позвоночника, которая оказалась повреждена в результате травмы ныряльщика. Эта стабилизация плюс освобождение спинного мозга от сдавления будут являться залогом раннего и быстрого восстановления.
Но, к сожалению, и тут, я думаю, со мной согласятся все специалисты, именно в травме шейного отдела спинного мозга очень важен момент глубины и тяжести первичного повреждения. То есть что произошло со спинным мозгом в момент непосредственно удара и первичного смещения. Зачастую в медучреждении, когда позвонок уже встал на место, мы не видим первичного смещения. Только по косвенным признакам тех клинических симптомов, которые есть у пациента, или по результатам магнитно-резонансной томографии мы можем увидеть морфологическую глубину повреждения ткани спинного мозга. И зачастую эта глубина настолько тяжелая, что даже после того как хирург вовремя и адекватно освободил спинной мозг, зафиксировал позвоночник, тяжесть и последствия травмы спинного мозга могут оказаться критическими как для жизни, так, естественно, и для последующей реабилитации.
– Если человек нырнул, и у него есть перечисленные вами симптомы, то те, кто остались на берегу или кто его окружает в воде, должны его вытащить на берег и как можно скорее отвезти в больницу к нейрохирургу. Успеть за эти 6 часов, правильно?
– Да, всё верно, но я должен обратить ваше внимание еще вот на что. В результате этой травмы человек может просто начать тонуть. И уже по тому, как человек всплывает, окружающие, наверное, понимают, что что-то происходит, выходит за рамки нормального. Травмированный может в этот же момент наглотаться воды, фактически захлебнется, и это тоже потребует определенных мероприятий. Поэтому, если окружающие видят, что происходит что-то неадекватное, надо, естественно, первым делом помочь аккуратно извлечь человека из воды. Безусловно, это сделать сложно, но надо постараться максимально аккуратно его вытащить на берег.
Дальше возможно произвести те манипуляции, необходимы, чтобы извлечь воду. Но если человек не двигается, не может пошевелить руками, ногами, тогда переворачивать пациента, наглотавшегося в воды, вниз лицом, класть на живот, через колено, чтобы из него вышла вода, этого ни в коем случае делать нельзя. Человек должен лежать неподвижно. Около него можно даже выставить условный пост. Его нельзя перемещать. Пострадавшего можно укутать дополнительно и мгновенно вызвать скорую помощь. Если она недоступна, то нужно соорудить носилки из любых подручных средств, но это должна быть плоская, твердая поверхность. И вот все присутствующие должны аккуратно переместить пациента, сопровождая это минимальным количеством движений, на эту твердую плоскую поверхность, а потом уже думать, как транспортировать его до медицинской бригады.
– То есть основное правило: если ты видишь, что кто-то тонет, тебе нужно максимально безопасно вынести его на берег и проверить главное: может ли он двигаться или нет…
– Да, если он может приподняться, то нужно его укутать, согреть, обеспечить ему какую-то мобилизацию. Но если этот человек неподвижен, то есть мы подразумеваем тяжелую травму шейного отдела позвоночника, то тогда минимум движения. Это очень важно!
ИНФОГРАФИКА. Посмотреть и скачать
– Травма ныряльщика может вызвать паралич?
– К сожалению, это наиболее частый вид травм, который приводит к развитию паралича. Потому что шейный отдел спинного мозга является непосредственным продолжением продолговатого мозга. И повреждение на этом уровне вызывает нарушение проводимости нервных импульсов не только к конечностям, но даже к дыхательной мускулатуре, к диафрагме.
Кроме паралича, у пациентов с травмой ныряльщика может наблюдаться остановка дыхания. Это тоже, к сожалению, нередкий вариант развития событий.
– Каковы послеоперационные процедуры лечения в этих случаях?
– По современным канонам реабилитация начинается, по сути, с первой минуты поступления пострадавшего. После операции у пациента два пути. Он может по тяжести состояния вернуться в реанимацию и продолжить первый этап реабилитации в реанимации. И это очень важный этап. Если же его состояние не настолько тяжелое, пациент может находиться уже в общем отделении, и здесь также все реабилитационные мероприятия начинаются максимально рано.
Сейчас наша хирургия, в частности хирургия позвоночника, подразумевает, что фактически, если не день в день, то на следующий день после выполнения вмешательства, мы должны активизировать пациента. Если он может встать, он должен вставать. Естественно, под контролем реабилитологов, инструкторов ЛФК.
Если он еще стоять не может, значит, он может уже сидеть, присаживаться. И это компоненты ранней реабилитации. Все это включено в комплекс профилактики мер развития ранних осложнений, которых масса у пациентов с таким видом травм.
– Простые случаи – это повреждения кости? Если есть повреждения костных структур, то это поправимо и не приводит к осложнению?
– Да – в случае раннего оказания квалифицированной помощи. Потому что, к сожалению, до сих пор мы встречаемся с вариантами, когда пациенты, получив травму без каких-либо неврологических осложнений не обращаются за ранней помощью. А спустя 1-2-3 недели, иногда месяц, развивается вторичный комплекс нарушений и даже неврологических расстройств. И тогда, через месяц, естественно, хирургическое лечение, которое будет оказано, потребует более длительного восстановительного периода.
– Какие осложнения могут быть после операции?
– Осложнения могут быть стандартные общехирургические, например, может не совсем быстро и удачно заживать рана, бывают случаи нестабильности имплантов, которые мы устанавливаем. У возрастных пациентов возникают проблемы с нарушением плотности костной ткани, с остеопорозом.
Но если говорить о классических осложнениях травмы ныряльщика в послеоперационном периоде, то в случае, если пациент обездвижен, возможно развитие инфекции мочевыделительной системы, развитие пролежней. То есть это очень сложные, тяжелые, осложнения, которые зачастую приходится исправлять месяцами. Поэтому, опять же, основной метод профилактики этих осложнений – это раннее оказание комплекса хирургической и нехирургической помощи.
– Как часто вы сталкиваетесь с травмами ныряльщика в своей работе?
– К сожалению, ежегодно. Наверное, в силу ряда обстоятельств, наша страна обладает удручающей статистикой по травме ныряльщика. Как мы можем изменить ситуацию? Прежде всего, если дети, начиная с детского сада и школы, будут понимать, что вообще нельзя нырять на открытых водоемах, тем более не в море, океане, а в наших реках, которые непрозрачные. Мы зачастую не знаем, сколько в ней воды. Если в прошлом году здесь было половодье, в этом году здесь может оказаться маловодье.
И все это говорит о том, что сам факт ныряния – это снижение инстинкта самосохранения. Снижение инстинкта самосохранения наблюдается во многих странах, но у нас эта любовь к нырянию какая-то особая, может быть из-за того, что лето короткое и хочется максимально воспользоваться этим коротким периодом: искупаться, поплавать в открытых водоемах. И здесь мы должны приучать детей, что нырять в открытом водоеме нельзя.
– Почему вы не упоминаете бассейны? Фонд «Правмир» помог достаточно большому числу пострадавших, которые на дачных участках ставили бассейны, ныряли в них и получали тяжелые травмы.
– Я могу лишь повторить, что это, опять же, пониженный инстинкт самосохранения детей и их родителей. Я вас уверяю, что на каждом бассейне, который мы с вами покупаем на дачу – неважно, разборный они или надувной – есть табличка с этикеткой «Нырять нельзя». Но вот табличка есть, а мы продолжаем бездумно нарушать правило.
– Мы чаще всего читаем инструкцию, когда уже что-то случилось…
– К сожалению, это так. И, спасибо за приглашение на этот разговор. Может быть, чем чаще мы будем напоминать людям о том, какие необратимые последствия таких повреждений наступают, тем чаще они будут задумываться о них, когда пользуются в том числе бассейнами.
– Надо чтобы все знали, что нельзя делать во время отдыха на воде…
– Первое и самое главное – нельзя нырять! Вот самая главная мера профилактики. Вторая мера профилактики: пожалуйста, не оставляйте на водоемах или в бассейнах детей без присмотра. Третье: как ни прискорбно об этом говорить, но мы продолжаем видеть большую часть пациентов с травмой ныряльщика, которые поступают к нам в алкогольном опьянении. Вот это, наверное, основное, что необходимо включить в профилактику.
– Важно сказать о самых сложных последствиях, которые наступают у людей с травмой ныряльщика. Такая статистика есть у фонда «Правмир». Это чаще всего невозможность после травмы ходить, очень длительное восстановление подвижности рук, тазового дна, на это уходят многие-многие годы…
– … Зачастую вся жизнь этих пациентов. И мы, естественно, уж тут не касаемся экономической стороны вопроса. Мы прекрасно понимаем, что при тяжелом повреждении спинного мозга восстановить его полностью не удастся. Мы говорим хотя бы о частичном восстановлении. И действительно, на это уходят годы. Есть отдельная нозологическая даже единица у нас. Это называется травматическая болезнь спинного мозга. У нее есть периоды, и последний период длится всю жизнь. И мы можем себе представить, сколько средств может потратить человек, его близкие, его семья на лечение последствий этой травмы.
К сожалению, до сих пор наука не может решить эту проблему. Восстановление спинного мозга после его повреждения пока еще является самой сложной и самой нерешенной проблемой в нашей медицинской практике.
– Большое спасибо за интервью. И самое главное, что нужно вынести из нашей беседы: чтобы не получить роковую травму ныряльщика – не ныряйте!