Дополнительная информация для заявок по направлению «Лечение и реабилитация»

Если гражданин нуждается в лечении, которое можно получить по ОМС или за счет бюджета региона, следует обращаться за направлением к лечащему врачу. Обычно это бюджетная поликлиника, расположенная по месту регистрации, реже – частный медицинский центр.

Одним из самых важных документов является медицинская справка 057/у (иначе можно назвать направление) для оказания врачебной помощи. Документ утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255. Перечень процедур, куда может быть направлен пациент согласно форме 057/у-04, включает в себя:

• госпитализацию;
• курс восстановительной терапии;
• медицинское обследование;
• консультацию высококвалифицированного специалиста

Дополнительный нюанс получения квалифицированной медицинской помощи связан с «квотированием» лечения. Стационару допускается проводить ограниченное количество однотипных операций. Точное число определяется выделенными квотами.

В случае отказа выдачи направления (справки) необходимо обращаться письменно на имя главного врача с требованием оказать медицинскую помощь, а также в территориальный отдел здравоохранения для выделения квоты. Главное, чтобы осталась копия заявления с отметкой о принятии (дата,печать) (образец заявления) Word, .docx.

Порядок оформления смотрим в Приказе Минздрава России от 02.10.2019 N 824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения»

Для получения ВМП – должны быть соответствующие медицинские показания которые определяет лечащий врач.

Виды ВМП:

• В госпрограмме она разделяется на:

  — Перечни видов ВМП включенных в базовую программу (раздел 1);

  — Перечни видов ВМП не включенную в базовую программу, но финансируется за счет субсидий бюджета федерального фонда ОМС для федеральных медучреждений государственных и частных участвующих в программе (раздел 2 в приложении 1 госпрограммы);

  — Перечни видов ВМП с использованием уникальных методов для сердечно-сосудистой хирургии и трансплантации органов. Финансируется за счет федерального фонда ОМС в мед организациях, принадлежащих Правительству РФ или федеральным органам (раздел 3).

• Постановление Правительства РФ от 28.12.2023 N 2353 (ред. от 23.03.2024) «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов»

Для получения направления обращаются к лечащему врачу:

Если медицинские показания имеются, лечащий врач оформляет направление на госпитализацию (п. 14 Порядка):

• в медицинскую организацию, включенную в реестр, в случае оказания высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (п.16.1 Порядка);

• в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в случае оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (п. 16.2 Порядка).Направление лечащего врача и пакет документов нужно представить в отдел по высокотехнологичной медицинской помощи Департамента здравоохранения. В том случае, если отправлять документы будет медицинская организация, она обязана сделать это в течение 3 рабочих дней.

В Москве организация находится по адресу: 2-й Щемиловский пер., д. 4А. Телефон: +7 (499) 251-28-89.

Пациент или его законный представитель вправе представить оформленный пакет документов самостоятельно (п. 17 Порядка).

Необходимый пакет документов должен содержать:

• • выписку из медицинской документации, заверенную личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя;
  • копию паспорта пациента с отметкой о постоянной регистрации в городе Москве;
  • для детей до 14 лет – копию свидетельства о рождении;
  • копию полиса ОМС, копию СНИЛС;
  • если пациент несовершеннолетний – копию паспорта законного представителя ребенка;
  • согласие на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.

  Срок для принятия решения о выдаче талона на ВМП или отказа составляет 10 дней.

  ВМП оказывают по квотам, а это означает, что существует очередь на лечение. При постановке на очередь учитывается состояние больного.

  Если необходима срочная операция, а квоты закончились, нужно обратиться в местный комитет здравоохранения и в Федеральный Минздрав с просьбой о выделении дополнительной квоты.

Решение о госпитализации принимает комиссия медицинской организации, в которую направлен пациент, по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Решение должно быть принято в течение 7 рабочих дней (но не более) со дня оформления на пациента талона на оказание ВМП.
Проверить статус Талона по номеру: http://talon.rosminzdrav.ru/

С Перечнем медицинских организаций, оказывающих ВМП на 2024 год, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, можно ознакомиться в Приказе Минздрава России от 27.07.2023 N 388н» (http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202308250022 ) он вам понадобиться для понимания, сможет ли пациент получить необходимую ВМП за счет средств региона в данном учреждении. 

Что делать при отказе выдавать направление на ВМП?
В случае отказа в выдаче направления можно обратиться с заявлением или жалобой к главврачу медицинской организации, в Росздравнадзор, Минздрав области, в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС, а также в суд.
Так же можно обратиться в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС с требованием провести медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи с целью контроля объемов, сроков, условий и качества оказанной медицинской помощи на этапе направляющей медицинской организации. Этот вариант может быть использован лишь в случае применения видов ВМП, входящих в базовую программу ОМС (ст. 40 Закона N 326-ФЗ). Страховая компания или территориальный фонд ОМС вправе проверить полноту и качество проведенных диагностики и лечения и вынести решение об обоснованности отказа в направлении на ВМП.

При неизлечимых заболеваниях у детей и взрослых можно оформлять паллиативный статус, чтобы не приходилось ходить на приемы ко врачу.

Согласно Приказу Минздрава России N 345н, Минтруда России N 372н от 31.05.2019 «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья»:

Для оформления паллиативного статуса пациенту необходимо подать заявление на имя главного врача поликлиники, в которой он наблюдается (образец заявления: ребёнку, взрослому)

Паллиативная медицинская помощь оказывается с неизлечимыми заболеваниями или состояниями, угрожающими жизни или сокращающими ее продолжительность, в стадии, когда отсутствуют или исчерпаны возможности этиопатогенетического лечения, по медицинским показаниям с учетом тяжести, функционального состояния и прогноза основного заболевания (медицинские показания смотрим в Постановлении пункты 5 и 6, и в Приложении №1).

Решение о направлении на оказание паллиативной медицинской помощи принимает врачебная комиссия медицинской организации, в которой осуществляется наблюдение и/или лечение (далее — врачебная комиссия). При принятии положительного решения затребуйте копию Заключение о наличии показаний к проведению паллиативной медицинской помощи.

Сведения о медицинских организациях, оказывающих паллиативную медицинскую помощь, доводятся до граждан лечащими врачами, а также путем размещения медицинскими организациями сведений в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Паллиативная медицинская помощь включает:

• паллиативную первичную доврачебную медицинскую помощь;
• паллиативную первичную врачебную медицинскую помощь;
• паллиативную специализированную медицинскую помощь.

Паллиативная медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и стационарных условиях.

Для этого необходимо изучить медицинскую выписку, в которой должны быть рекомендации по реабилитации. Бывает, что в рекомендациях указывают медицинские центры, где пациент может получить реабилитацию.

Запрашиваем у гражданина подтверждение о прохождении реабилитации по ОМС. Если реабилитацию не проходил, необходимо направить ему образец заявления и попросить прислать подтверждение об обращении.

Для ее получения обязательно нужно подавать письменное заявление на имя главного врача поликлиники или в региональные отделения здравоохранения (образец заявления).

Медицинская реабилитация организуется для взрослых согласно Приказу Минздрава России от 31.07.2020 N 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых», а для детей согласно Приказу Минздрава России от 23.10.2019 N 878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей»

У гражданина, имеющего группу инвалидности, в ИПРА вписывается медицинская реабилитация, которую обязаны предоставлять по медицинским показаниям, и в некоторых случаях в ИПРА прописывают до 2-3 раз в год, по стандартам установленных ГОСТ –Р-54738-2011.

Не нужно путать медицинскую реабилитацию с санаторно-курортным лечением, так как это один из видов медицинской реабилитации, которая предоставляется в порядке очереди 1 раз в три года.

Медицинская реабилитация осуществляется независимо от сроков заболевания, при условии стабильности клинического состояния пациента и наличия перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), когда риск развития осложнений не превышает перспективу восстановления функций (реабилитационный потенциал), при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов медицинской реабилитации на основании установленного реабилитационного диагноза.

Пациентам, имеющим выраженное нарушение функций, полностью зависимым от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, передвижения и общения и не имеющим перспективы восстановления функций, подтвержденной результатами обследования (при отсутствии реабилитационного потенциала), медицинская помощь оказывается:

а) в медицинских организациях по уходу;

б) в медицинских организациях паллиативной медицинской помощи.

Медицинская реабилитация включает три этапа:
Первый этап – в отделениях реанимации и специализированных отделениях стационаров.
Второй этап – в стационарных условиях реабилитационных центров или отделений.
Третий этап – в отделениях медицинской реабилитации поликлиник, выездными бригадами на дому, в санаторных организациях.

В соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, при оказании медицинской помощи в рамках Программы и территориальных программ не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

• оказание медицинских услуг;
• назначение и применение в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, при оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной форме лекарственных препаратов по медицинским показаниям:

— включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

— не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям, но должно быть решение комиссии о назначении по жизненным показаниям;

• назначение и применение медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания по медицинским показаниям;
• размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям;
• для детей в возрасте до четырех лет создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации, а для ребенка старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;
• транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в случае необходимости проведения ему диагностических исследований при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь;
• транспортировка больного, находящегося на лечении в стационаре, но нуждающегося в специализированной медицинской помощи в другом медицинском учреждении, где могут оказать эту помощь.
• Приказ от 29 марта 2019 года N 173н расширил перечень состояний, подлежащих диспансерному наблюдению. Теперь обследованию подлежат предиабетики. Приказом установлена частота обследования не реже одного раза в год с пожизненным сроком диспансеризации. Приём и консультация будет осуществляться врачом-эндокринологом с последующим контролем показателей. Предиабетом считается предрасполагающее к образованию диабета состояние, при котором уровень глюкозы в плазме натощак: от 5,5 ммоль/л. до 6,9 ммоль/л., а уровень гликированного гемоглобина от 42 до 47 ммоль/моль (от 6,0 до 6,4%).
• В Приказе Минздрава России от 06.12.2021 N 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок» с 2020 года добавили вакцину против ветряной оспы и ротавирусной инфекции. Также планируется внедрить вакцины от пневмонии, менингоккоковой и гемофильной инфекции (которую предполагается ввести для всех детей, а не только для детей из группы риска). По эпидемическим показаниям в календарь также включат вакцину против Эболы. Все прививки планируют выпускать российского производства.

По новым правилам у граждан, имеющих полис ОМС, теперь есть страховой представитель. Страховые представители обязаны работать с обращениями и жалобами граждан, помогать им в случае возникновения спорных случаев (например, если пациенту предлагают пройти обследование или консультацию за деньги, если долго не подходит очередь на дорогое исследование или плановую госпитализацию и т.д.)

Если есть сомнения в качестве диагностики и лечения, страховые представители назначат экспертизу полученной медпомощи; они также могут организовать дистанционную консультацию высококвалифицированного специалиста, в том числе и из ведущих профильных клиник страны, с помощью телемедицинских технологий — это право больного на «второе мнение».

Минздрав ввел порядок, ужесточающий контроль за лечением онкобольных. Эта обязанность возложена на страховые медицинские организации. «Например, — средства на закупку таргетных препаратов предусмотрены, а главврач их не приобретает. Сегодня такая ситуация должна быть невозможна, направлять эти деньги на другие нужды запрещено». Особое внимание будет уделяться с подозрением онкологического заболевания, так как сроки ведения таких пациентов очень жесткие.

В том случае, если предлагают приобрести лекарственные средства для оказания медицинской помощи в стационаре или оплатить иные услуги, то нужно сразу же звонить в страховую компанию, указанную в полисе ОМС, а также писать жалобу на имя главврача больницы о неоказании медицинской помощи согласно стандартам.

Медицинская помощь оказывается гражданам в трех формах — плановая, неотложная и экстренная.

Плановая форма предусматривает оказание медицинской помощи при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания этой помощи на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В зависимости от этих форм Правительством Российской Федерации устанавливаются предельные сроки ожидания медицинской помощи.

Для неотложной и экстренной форм этот срок составляет не более 2 часов с момента обращения пациента для оказания первичной медико-санитарной помощи.

Сроки ожидания оказания медицинской помощи в плановой форме:

• сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов. При этом:

  сроки ожидания приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часа с момента обращения пациента в медицинскую организацию;

  сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часа с момента обращения пациента в медицинскую организацию;

  сроки проведения консультаций врачей-специалистов (за исключением подозрения на онкологическое заболевание) не должны превышать 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию;

  сроки проведения консультаций врачей-специалистов в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать 3 рабочих дня;

  сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения исследований (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание);

  сроки проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание) не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения;

  сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать 7 рабочих дней со дня назначения исследований;

  срок установления диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием не должен превышать 3 рабочих дня со дня постановки диагноза онкологического заболевания;

  сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 7 рабочих дней со дня гистологической верификации опухоли или со дня установления предварительного диагноза заболевания (состояния);

  время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова. В территориальных программах государственных гарантий время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов.

  При выявлении злокачественного новообразования лечащий врач направляет пациента в специализированную медицинскую организацию (специализированное структурное подразделение медицинской организации), имеющую лицензию на осуществление медицинской деятельности с указанием работ (услуг) по онкологии, для оказания специализированной медицинской помощи в сроки, установленные настоящим разделом.

• Частый вопрос про выбор медицинской организации, особенно онкологическую помощь. Согласно приказу Минздрава России от 19.02.2021 № 116н (http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202104020002) порядок маршрутизации пациентов с онкологическими заболеваниями на территории субъекта РФ в рамках ОМС определяется органом государственной власти (минздравы) с учетом права граждан на выбор медицинской организации, которая включена в перечень участвующих в оказании такой медпомощи. 

  Также установлен перечень заболеваний, при которых в обязательном порядке проводятся консультации с применением телемедицинских технологий как между медицинскими организациями субъекта Российской Федерации, так и с федеральными медицинскими организациями. 

   Пациент без направления лечащего врача не сможет получить бесплатную онкологическую помощь, выбрав медицинскую организацию. Поскольку врач, выдавая направление, должен будет руководствоваться именно порядком маршрутизации пациентов, утвержденным региональным Минздравом, пациент сможет выбрать клинику из предложенных и включенных в перечень. 

  Для проведения консультаций врачей-специалистов установлены сроки, в случаях подозрения на онкологические заболевания, до 3 дней. Также установлены сроки для проведения различных диагностических исследований и оказания специализированной медицинской помощи при онкологии до 7 рабочих дней.

  Выбор лечения согласно ст. 70 Федерального закона N 323-ФЗ осуществляет лечащий врач, который организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей.  Следовательно, лечащими врачами являются непосредственно те, кто оказывает медицинскую помощь пациенту амбулаторно и стационарно.

  Для того, чтобы лечение, назначенное в стационаре продолжить в амбулаторных условиях, советую пациентам просить лечащего врача подписать медицинскую выписку тремя врачами, это будет приравниваться к врачебному консилиуму (подтверждено судебной практикой).

  Соответственно при назначении лечения в стационаре врачебным консилиумом в федеральном центре и при назначении врачебной комиссией региональным центром, пациент имеет право выбора и может требовать проведения именно того лечения, которое он хочет.

В случае если не выдают направление нужно подать заявление (образец). Если будет копия обращения с отметкой о принятии, это поможет быстрее решить вопрос или обратиться в контролирующие органы.