Врач по лечебной физической культуре, невролог, врач физической реабилитационной медицины Айнагуль Мендалиева отвечает на вопросы координатора программы «Помощь взрослым и детям в реабилитации после травм» БФ «Правмир» Полины Мизиной
– Айнагуль, здравствуйте. Я немного вас представлю нашим слушателям. Вы являетесь врачом ЛФК, неврологом и врачом ФРМ в реабилитационном центре «Преодоление». Также ведете проект «Прореабилитация», в рамках которого фонд «Правмир» совместно с центром «Преодоление» обучает специалистов со всей России. И сегодня мы поговорим об индивидуальном подходе в реабилитацию. Первый вопрос: какие виды физической реабилитации наиболее эффективны при восстановлении, допустим, после травмы?
– Когда мы оцениваем все существующие методы реабилитации, мы всегда руководствуемся рекомендациями, основанными на больших клинических исследованиях. Одними из последних являются клинические рекомендации Австралии и Новой Зеландии от 2022 года. Согласно им, мы опираемся на ряд принципов. Первый: реабилитацию пациента с травматической болезнью спинного мозга проводит мультидисциплинарная команда, куда обязательно входит физический терапевт или врач ЛФК.
Следует помнить, что реабилитацию проводят квалифицированные специалисты, обладающие определенными знаниями, навыками, умениями. Потому что каждый член команды руководствуется индивидуальным подходом, оценивает общее состояние человека после травмы, его возможности, ограничения, сопутствующие заболевания. Он должен взвесить, действительно ли эта процедура будет эффективна и не несет ли с собой какие-либо риски для конкретного пациента.
Также нужно руководствоваться принципом раннего начала. Это значит, что уже в первые 24 часа, даже если пациент находится в отделении реанимации, его должен осмотреть физический терапевт и подобрать специальную программу для профилактики осложнений раннего периода. При этом не должно быть такого, что мы оказали помощь в первые сутки или первые две недели нахождения в отделении нейрохирургии и далее выписали этого пациента с рекомендациями и забыли про него. Реабилитация должна быть длительной, продолжительной – в течение острого периода и на более поздних этапах. Потому что для приобретения определенных двигательных навыков после травмы требуется достаточно много времени на восстановление самой структуры нервной ткани и плюс еще на то, чтобы человек смог адаптироваться к этому состоянию.
Еще я бы хотела сказать, что, когда пациент поступает в реабилитационный стационар, все цели ставятся совместно с ним. Что значит индивидуальный подход? Это значит, мы учитываем, что хочет пациент в первую очередь. И в зависимости от того, как проходит программа, эти цели могут корректироваться в процессе реабилитации.
– Я правильно понимаю, что если, условно говоря, к вам приезжает пациентка после инсульта в возрасте 60 лет, которая любила вязать, вы подбираете ей такой план, чтобы она заново смогла вязать? То есть цели ставятся в зависимости от индивидуальных предпочтений?
– Здесь используется, как мы говорим, биопсихосоциальный подход. Безусловно, учитывается, чем человек занимался до этого, чем он планирует заниматься и как хотел бы участвовать в жизни общества. Но второй момент, не менее важный, это, собственно, состояние пациента на данный момент, какие у него есть возможности и ограничения. Если текущее состояние не позволяет ему выполнять ту активность, которую он хочет, ну, допустим, вязать, то, к сожалению, тогда нужно будет как-то его адаптировать, видоизменять эту деятельность.
– А родственники участвуют в этом индивидуальном подходе к реабилитации, в постановке целей?
– Да, семья, родные – это неотъемлемая часть мультидисциплинарной команды. Это те люди, которые будут в первую очередь оказывать помощь и поддержку пациенту. И у большей части людей семья является также внутренним фактором для мотивации.
– Расскажите, пожалуйста, отличаются ли занятия по ЛФК или другие реабилитационные мероприятия для человека, который получил, скажем, спинальную травму, и для того, кто восстанавливается после инсульта?
– Да, конечно. И здесь надо сказать, что при инсульте происходит повреждение центральной нервной системы, именно головного мозга. Могут быть затронуты как когнитивные функции человека, так и психо-эмоциональные способности. Это тоже влияет на состояние. Пациенты после травмы спинного мозга – это чаще всего люди молодого возраста, активные, они имеют еще достаточно много мотивации и когнитивных возможностей для того, чтобы выдержать интенсивную реабилитацию.
– А как понять, что кому-то, допустим, нужны занятия в бассейне, а кому-то – другая нагрузка? Как составляется сама программа реабилитации?
– Врач ЛФК, совместно с инструкторами ЛФК проводят сначала осмотр пациента после травмы или инсульта, описывая его состояние и возможности. Также проговаривается основной запрос человека: над какой активностью он хочет поработать, чего бы хотел достичь. Дальше производится оценка этой цели, она должна уже на этапе знакомства корректироваться с учетом полной клинической картины. Пациент, допустим, хочет активно вертикализироваться, а у него остеопороз, следовательно, высокий риск получить травму при вертикализации. Либо он имеет какую-то нестабильность, допустим, в коленном суставе и так далее. И мы оцениваем реальность и достижимость этой цели на данный момент.
Если мы видим, что цель ограничивается сроками реабилитации, мы так и говорим, что она долгосрочная. Значит, на данном этапе мы ставим краткосрочные цели, достигнув которые, мы постепенно будем продвигаться к ней. Возьмем пациента после инсульта в раннем периоде, понятно, что желание самого человека и его родственников, чтобы все было как раньше, чтобы он мог ходить. Наша задача оценить его состояние на данный момент, тяжесть инсульта и спрогнозировать, получится ли это прямо сейчас, через месяц, в ближайшие полгода, год, мы разбиваем основную цель на более мелкие задачи и сроки. Говорим, что, допустим, в течение четырех недель мы будем тренировать присаживание, пересаживание и переход из положения усилия в положение стоя, то есть проводить подготовку к тому, чтобы человек в дальнейшем смог ходить. Если пациент осваивает эти навыки, ему хватает физических возможностей и выносливости, то уже по окончании срока мы констатируем, что достигли цели этого этапа, переходим на следующий.
– А меняется ли программа, если в ходе реабилитации врач понимает, что не сможет достичь поставленных целей, либо наоборот, уже все сделали до окончания курса? Есть ли такая гибкость в этой реабилитации? И как вообще можно измерить ее эффективность?
– Эффективность всегда должна оцениваться с помощью стандартизированных тестов и шкал. Мы оцениваем по баллам мышечную силу и тонус. Но бывает так, что сила может нарасти, тонус снизиться, но человек при этом как не умел присаживаться, так и не умеет. Поэтому в реабилитации также очень важна роль психолога и нейропсихолога, которые оценивают в целом способность пациента к обучению, его когнитивный статус. Для того, чтобы оценить именно навык, существуют определенные тест-шкалы, опросники, и, допустим, если человек научился самостоятельно присаживаться, понятно, что мы не будем большую часть времени и занятий тратит на то, чтобы он продолжал тренировать эти мышцы.
– Вы затронули тему психологов. А какова вообще роль психологической поддержки в процессе восстановления?
– Психолог, конечно, играет очень большую роль в реабилитации пациентов. После получения травмы, или когда пациент находится в раннем периоде после инсульта, меняется кардинально жизнь. В психологии существует такое понятие – локус контроля, оно было введено еще в середине XX века, как раз после Второй мировой войны. Что оно значит? Локус контроля – это такое характеризующее свойство личности, которое определяет, насколько человек переносит результаты, успехи или неуспехи своей деятельности на внешние или внутренние обстоятельства. Когда люди приписывают свои успехи внешним факторам, допустим, мне повезло, мне помогли, я оказался в нужном месте в нужный час или, наоборот, у меня не получилось, потому что меня не поддержали, был ретроградный Меркурий, или что-то еще – это внешний локус контроля и называется это экстернальностью. А те люди, которые предписывают успехи или неудачи своим личным внутренним фактором, допустим, я недостаточно занимался, либо у меня не хватает сил, либо я ленюсь, либо наоборот, да, действительно, у меня все получилось, потому что я изначально занимался спортом и был по жизни отличником, спортсменом и так далее – это внутренний локус контроля. И здесь задача психолога, да, в принципе, и всей команды в том, чтобы после травмы или инсульта вернуть эту ответственность за свою жизнь самому человеку. Почему? Потому что в раннем периоде большая часть таких больных, к сожалению, оказываются в беспомощном, вынужденном положении. Они зависят от медицинских сотрудников, реабилитационной команды, сопровождающих, родственников, от того, получится ли найти какой-то специализированный центр, профессионалов, которые смогут помочь. С течением времени развивается так называемая выученная беспомощность, когда люди уже в силу обстоятельств и плюс еще лично перестают включаться в собственную жизнь, отдают эту ответственность полностью другим людям. Это может быть семья, медицинский персонал, тот же самый инструктор и так далее. И как раз задача психолога, психотерапевта – научить человека справляться с этой новой жизненной ситуацией, принять себя в таком состоянии – это раз. И вернуть себе ответственность за свою жизнь.
– Вопрос по поводу методик, которые применяются в Центре «Преодоление». Есть ли занятия с психологом, психотерапевтом? Какие-то социальные активности? Из чего вообще состоит программа реабилитации?
– У нас есть такое условное разделение. Это физическая реабилитация, направленная на восстановление физического состояния, и социальная реабилитация. И надо сказать, что все специалисты физической реабилитации работают как раз таки для того, чтобы человек мог социально реализовываться. Физическая реабилитация включает в себя индивидуальные занятия лечебной физкультурой с инструктором ЛФК, занятия на специализированных тренажерах, механотерапию. Сюда входят занятия с эрготерапевтом, который помогает как раз приобрести, восстановить навыки по самообслуживанию, уходу и так далее. У нас есть специализированный отдел роботизированных технологий, где проводится активная вертикализация в аппаратах-стендерах, в аппаратах с биологической обратной связью, экзоскелеты, с помощью которых мы можем тренировать компенсаторно-заместительную ходьбу. Есть студия ЕМС-тренировок, где занимаются физкультурой в специальных костюмах, в которые вшиты стимуляторы, с их помощью осуществляется глубокая стимуляция мышц, тренажерный зал, адаптированный специально под пациентов-колясочников. Также проводятся занятия в бассейне – гидрокинезотерапия. Это все отделения физической реабилитации.
Отдельный блок составляет специалисты по социальной работе, которые организуют выездные и внутренние мероприятия. И еще есть специалисты по психологии, нейропсихологи, логопеды.
– Был комментарий от нашего слушателя, когда мы обсуждали процедуры, о том, что процедуры положены те, которые одобрил департамент. Я понимаю то, что у департамента, когда дает средства на какую-то квоту, у него уже заложено то, что у человека положено. Два ЛКА в день, один раздельный, всё.
– Есть определенное количество процедур, которые прописаны департаментом, но, опять же, всё зависит от состояния пациента. И могут быть действительно серьезные индивидуальные противопоказания к посещению двойной процедуры. На этом мы тоже как бы руководствуемся, ориентируемся.
То есть если человек попадает также по линии квотирования или ОМС, ему также составляет индивидуальная программа реабилитации в зависимости от его травмы, и последствий, и состояния.
– И второй вопрос от слушателя: есть ли какие-то нестандартные, может быть, интересные методики реабилитации?
– Прекрасный вопрос. Их на самом деле очень большое количество сейчас. Реабилитация – бурно развивающаяся область. Но, возвращаясь к принципам реабилитации, мы всегда должны учитывать риск и пользу. И когда появляется что-то новое, должно сначала пройти какое-то время, чтобы эти методы показали не только эффективность, но и безопасность. То же самое, как и с любой таблеткой, с любым лекарством. Не могу сказать, что это нестандартно, но, наверное, это все-таки новое – применение роботизированной технологии экзоскелета с дополнительной миостимуляцией мышц.
Центр «Преодоление», наверное, один из немногих, где успешно используются ЕВС-тренировки также для реабилитации, потому что в части центров, я знаю, локально проводится стимуляция отдельных мышц в составе процедур физиотерапии, массажей. А у нас стимуляция идет именно параллельно с активной тренировкой.
– А можете подробнее рассказать, что такое экзоскелет?
– Экзоскелет – это специальный роботизированный комплекс, по сути, робот, который осуществляет циклическую тренировку движений в нижних конечностях, имитируя ходьбу. С его помощью мы вновь обучаем наших пациентов ходить.
– Спасибо вам огромное. Хорошего рабочего дня.
– Всего доброго. До свидания.